Amaç: Bu çalışma subakromiyal ağrı sendromlu bireylerde Tetik Nokta-Kuru İğneleme Tedavisi’nin (TN-KİT) gece ağrısı veomuz internal rotasyonu üzerine etkilerinin incelenmesi amacıyla planlandı.Gereç ve Yöntem: Subakromiyal ağrı sendromu tanısı almış,yaş ortalaması 50.0±8.30 yıl olan, 13 kadın 2 erkek olmak üzere15 gönüllü ile çalışma tamamlandı. Katılımcıların yaş, cinsiyet,vücut kütle indeksleri ve omuz ağrısı süreleri kaydedildi. Her 5günde 1 kez 1 ay boyunca TN-KİT uygulanan bireylerde tedaviöncesi ve 6 seans sonrası omuz internal rotasyon açısı gonyometre ile, gece ağrısı ise Görsel Analog Skalası (GAS) kullanılarak ölçüldü. Ayrıca tedavi bitiminde tüm olgulardan tedavimemnuniyet düzeylerini GAS kullanarak bildirmeleri istendi.Bulgular: Bireylerin ortalama omuz ağrısı süreleri 9.33±14.38ay’dı. TN-KİT’in bitiminde katılımcıların gece omuz ağrısı şiddetlerinde anlamlı azalma, omuz internal rotasyon açılarındaise anlamlı artış olduğu yapılan istatistiksel analiz sonuçlarıylaortaya koyuldu (sırasıyla, p=0.001 ve p=0.012). Tedavi sonundakatılımcılar tedavi memnuniyet düzeylerini ortalama 9.42±1.01olarak bildirdi.Sonuç: Genel popülasyonda yoğun sıklıkta görülen omuz ağrılarının tedavisinde birbirine üstünlüğü tam olarak kanıtlanamamış pek çok yöntem kullanılmaktadır. Cerrahi yaklaşımlardüşünülmeden önce mutlaka konservatif yaklaşımların denenmesi gereği üzerinde durulmaktadır. Literatür, gece ağrısınınönemli bir kas iskelet semptomu olduğunu, lokal inflamasyonla ilişkili olabileceğini ortaya koyması nedeniyle tedavi planlanmasında önemli bir bulgu olduğunu göstermiştir. Burada uygulanan TN-KİT’in, subakromiyal ağrı sendromunda gece ağrısıve omuz eklem hareket açıklığı üzerinde olumlu etkileri olmuştur. Katılımcıların tedavi memnuniyet düzeylerinin de yüksekolduğu görülmüştür. Bu olumlu bulgulara rağmen, örneklemgenişliğinin artırıldığı, kontrol grubunun eklendiği, uzun dönem takibin yapıldığı ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

 

GİRİŞ

Omuz ağrısı genel popülasyonda oldukça yaygındır. Subakromiyal boşluk ile ilişkili problemlerin, omuz ağrısınınen sık nedenlerinden olduğu düşünülmektedir (1). Bu sorun, impingement sendromu’nda, üst ekstremiteyi kaldırırken rotator manşon ve akromiyonun teması sırasındaortaya çıkabilir. Ancak, bu hipotez tam olarak doğrulanamamıştır. Son yıllarda, omuz ağrısında rotator manşontendonlarının dejenerasyonunun rolüne odaklanılmıştır.Ayrıca anatomik yapı ile ağrı arasındaki ilişki de net değildir. Bu nedenle, durumu “impingement sendromu” yerine“Subakromiyal Ağrı Sendromu” (SAS) olarak isimlendirmekdaha doğru olacaktır (2).Bireyde gece ağrısının olması, SAS’ın inflamatuvar durumuaçısından bir kanıt oluşturabilir ve daha doğru bir tedavimodalitesinin seçimi için yol göstericidir. Örneğin, gece ağrısı inflamatuvar bir bulguya işaret edebileceğinden derinsıcaklık ajanlarından kaçınılması gereği ortaya koyulmuştur. SAS’daki gece ağrısı bulguları bursit veya tendinitin şiddeti ile artabilir (3).Subakromiyal ağrı sendromu için cerrahi ve konservatif tedavi stratejileri mevcuttur. Pek çok hastada dinlenme, nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar, kortikosteroid enjeksiyonu, fizyoterapi yaklaşımları ve aktivite modifikasyonları gibiyöntemlerle iyileşme sağlanabilir. Farmakolojik olmayanyaklaşımlar içinde terapatik egzersizler (4), elektroterapiyöntemleri, akupunktur (2), manuel terapi yaklaşımları (5),tetik nokta-kuru iğneleme tedavisi (TN-KİT) (6) gibi yöntemler tercih edilmektedir.Tetik noktalar, kasta gergin bir hatta yer alan hassas palpeedilebilen noktalar olarak tanımlanır. Spontan lokal ya dayansıyan ağrıya neden olabilirler. Genellikle travma veyaaşırı kullanımla ilişkilidir. TN’ler normal eklem hareket açıklığının kısıtlanmasına da sebep olabilir (7).Tetik nokta-kuru iğneleme tedavisinde etki mekanizması,tetik noktaların mekanik olarak etkilenmesi yolu ile gerçekleşir. Özet olarak, KİT’de, TN alanına sert bir filiform iğneninsokulmasıyla TN’yi devre dışı bırakmaya çalışmak hedeftir.TN’nin iğnelenmesinden hemen sonra oluşan analjeziye“iğne etkisi” denir (6).Omuz ağrılarında TN-KİT’in etkilerine yönelik sınırlı sayıdaçalışma olmasına karşın gece ağrısı bulgusuna odaklanançok daha az sayıda çalışma olduğu görülmüş olup, omuzproblemlerinde TN-KİT’in gece ağrısı üzerine etkisine yönelik bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışma SAS’lı bireylerde TN-KİT’in gece ağrısı ve omuz internal rotasyonu üzerineetkilerinin ve iğneleme yöntemiyle uygulanan bu yaklaşımın uygulama yapılan bireylerde oluşturduğu memnuniyet düzeyinin incelenmesi amacıyla planlanmıştır.Gereç ve YöntemÇalışma Ocak-Nisan 2017 tarihleri arasında ortopedist tarafından SAS teşhisi konulmuş, gece ağrısı yaşayan ve araştırmaya katılmada gönüllü olan bireyler dahil edilerek yapılmıştır. Katılımcıların araştırma hakkında bilgilendirmeyidinlemelerinin ardından, gönüllü olanlarınn Helsinki deklarasyonuna uygun olarak sözlü onamları alınmıştır.Subakromiyal ağrı sendromu tanısı konan olgular aşağıdakidahil etme kriterlerine göre incelenmiştir.(1) 18 ile 65 yaşları arasında olmak(2) Bilgilendirilmiş onam vermek ve çalışma talimatlarınıtakip etmek için Türkçe’yi yeterince iyi okuyan ve konuşanolmak(3) En az 6 aydan beri devam eden tek taraflı omuz ağrısı şikayetleri olup ortopedist tarafından konulmuş SAS tanısınıalmış olmak(4) Gece ağrısının olması(5) Aktif TN’ye sahip olmak (8-10)Aşağıdakilerden herhangi birinin olması durumunda katılımcılar çalışma dışı bırakılmıştır.(1) Karşılıklı konuşmada farkedilen bir iletişim sorunu(2) Bilateral omuz ağrısı(3) İğne korkusu ya da enfeksiyon gibi iğneleme için kontraendike bir durumun olması(4) Kanama bozukluğu öyküsü(5) Omuz kırık ve / veya çıkık öyküsü(6) Servikal radikülopati ve/veya nöropati belirtileri(7) Antiagregan, antikoagülan, analjezik veya antiinflamatuvar ilaçların veya uyuşturucu benzeri maddelerin (tedaviden 1 hafta önce veya takip sırasında) kullanımı(8) Fibromiyalji sendromu(9) Üst ekstremitede bilinen herhangi bir nörolojik, motorveya duyu bozukluğu(10) Omuz veya boyunda geçmiş cerrahi hikayesi(11) Geçen 6 ay boyunca omuz bölgesi için konservatif veyainvaziv fizik tedavi veya infiltrasyon uygulaması(12) Hamilelik (9-11).Çalışmaya uygun olan katılımcıların öncelikle, yaş (yıl), vücut kütle indeksi (kg/m²), cinsiyet, omuz ağrısı süreleri (ay)kaydedildi. Ayrıca, tedavi öncesi ve 6 seans sonrası olmaküzere aktif omuz internal rotasyon açısı ve gece ağrısı ikikez değerlendirildi. Son olarak, tedavi memnuniyet düzeyleri GAS’la belirlendi.Omuz normal eklem hareketlerinden aktif internal rotasyon derecesi universal gonyometre ile ölçüldü. Hareket 3kez tekrar ettirilip, ortalaması alınarak kaydedildi (12-14).Hastaların gece ağrısı düzeyleri Görsel Analog Skalası (GAS)kullanılarak değerlendirildi (15). GAS, ağrı şiddet düzeyinin yanı sıra kolay ölçülemeyen sübjektif deneyimleri değerlendirmek için de kullanılabilir. Tipik olarak GAS, karşıtifadelerin, tanımlayıcı kelimelerin kullanıldığı ya da ölçülendeğerin minimum ve maksimum değerlerinin her iki uçtasabitlendiği 10 santimetrelik bir çizgiden oluşur (16). GASdiğer ölçeklere göre, katılımcıların gerçek hislerini daha iyiSubakromiyal Ağrı Sendromunda Kuru İğnelemenin Ağrı ve Omuz İnternal Rotasyonuna Etkileri54 Medicana Medical JournalÖZCAN ve Ark.değerlendirebilir (17). Bu çalışmada GAS ile tedavi öncesi vesonrası bireyin gece ağrısına ek olarak tedavi memnuniyetdüzeyleri de kaydedilmiştir. Gece ağrısı düzeyini belirlerken“0” “Hiç gece ağrım yok”u; “10” “Dayanılmaz şiddette geceağrım var” ı göstermekteydi. Tedavi memnuniyet düzeyinibelirlerken ise “0” “Kuru İğneleme tedavisinden hiç memnun değilim” i; “10” “Kuru İğneleme tedavisinden çok memnununum” u ifade etmekteydi.Tedavi ProsedürüKatılımcılara 5 günde 1 bir olmak üzere 1 ay boyunca 6 defaTN-KİT uygulandı. TN’lerin olası yerlerini derin palpasyonlabulmak için fiziksel bir değerlendirme yapıldı. Yapılan buincelemeye göre KİT uygulamasına infraspinatus, supraspinatus, subscapularis, trapezius’un üst kısmı ve levatorskapula kasları dahil edildi. Bazılarında birden fazla aktifTN olduğu tespit edildi. Bu durumda terapist DN uygulaması için içlerinden en ağrılı olanı seçti. Uygulama yapılanbirey yüzüstü pozisyona yerleştirilirken, kolun pozisyonuuygulama yapılacak kasa göre değiştirildi. Uygulama sahasıalkol ile temizlendi. İğne tipi ve batışının derinliği, tahminikas kalınlığına bağlı olarak değişti (0.25 – 25 mm., 0.25 – 30mm., 0.25 – 40 mm.,lik). Hong tarafından tanımlanmış olantek kullanımlık, paslanmaz çelik ve steril olan iğneler, hızlı giriş / çıkış tekniğini kullanarak kasın gergin bandındakiTN üzerinden giriş yapıldı ve lokal seğirme cevapları eldeedilene kadar batıp çıkma şeklinde iğnelemeler tekrarlandı.İşlem “ilk lokal seğirme cevabı’ndan” sonra, artık daha fazlalokal seğirme yanıtı elde edilmeyene kadar devam ettirildi.Hareketler dikey yönlerde 3 ile 5 mm aralığında sadece aşağı ve yukarı yönde yapıldı. İğnenin çıkarılmasından sonra,uygulama alanına bir parça pamuk ile kompres yapıldı (9).Bu teknik, 30 yıllık tecrübeli ve sertifikalı fizyoterapist tarafından uygulandı.İstatistiksel Analizİstatistiksel analizlerde ‘SPSS 17 for Windows’ istatistik programı kullanıldı. Bireylerin yaş (yıl), vücut kütle indeksi (kg/m²), cinsiyet, omuz ağrısı süreleri (ay), tedavi memnuniyetdüzeyleriyle ilgili veriler uygunluğuna göre frekans ve/veyaortalama±standart sapma (X±SS) değerleri bulunarak verildi. Omuz internal rotasyon açısı ve gece ağrısı için tedaviöncesi ve 6 seans sonra elde edilen değerler ‘Wilcoxon Eşleştirilmiş Test’ kullanılarak değerlendirilmiştir. İstatistikselanlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.BulgularKatılımcıların cinsiyet, yaş (yıl), vücut kütle indeksi (kg/m²),omuz ağrısı süreleri (ay) ve GAS’la belirlenen tedavi memnuniyet düzeyleri tablo I de verilmiştir. Ayrıca tedavi öncesive 1 ay sonrası olmak üzere aktif omuz internal rotasyonaçısı ve gece ağrısı ortalama düzeylerinin karşılaştırılmasıtablo II de verilmiş olup, bireylerin gece ağrısı bulgularındaönemli düzeyde azalma olduğu ve gonyometrik ölçümledeğerlendirilen omuz internal rotasyon derecelerinde deyine anlamlı düzeyde artış olduğu görülmüştür.

 

TartışmaToplumda sık görülen omuz ağrısının önde gelen nedenlerinden biri SAS’dır. Bu çalışmada SAS’da karşımıza çıkangece ağrısı bulgusunun, inflamatuvar bir gösterge olabilmesi ve tedavi seçiminde rol oynaması sebebiyle birincilolarak gece ağrısı üzerine odaklanılmıştır. Burada ayrıcaSAS’da önemli bir başka bulgu olan internal rotasyon kısıtlılığı da incelenmiştir. İğneleme yoluyla yapılan bu tedavidenduyulan memnuniyet düzeyinin de sorgulandığı bu araştırma, farmakolojik olmayan yaklaşımlar içerisinde TN-KİT’ingece ağrısı ve omuz internal rotasyonu üzerine etkilerininincelenmesi amacıyla planlanmıştır. TN-KİT sonunda katılımcıların tedavi memnuniyet düzeyinin yüksek çıkması,gece ağrısı ve internal rotasyon kısıtlılığının azalması burada oldukça dikkat çekici bulunmuştur.Koppenhaver ve ark. unilateral SAS’lı bireylerde infraspinatus kasına bilateral bir seans KİT uygulamış ve sonucundasorunlu omzun normal eklem hareketlerinde ve ağrı düzeyinde iyileşme bulmasına karşın, kas fonksiyonunda değişiklik olmadığını gözlemlemişlerdir (10). Calvo-Lobo ve ark.66 omuz ağrılı geriatrik bireyde bir kez KİT uygulamış ve kısadönem etkisi olarak ağrı şiddetinde azalma kaydetmişlerdir(11). Yılmaz-Kaysın ve ark. 57 subakromiyal impingementsendromunda bireyleri gece ağrısı yaşayan ve yaşamayanolmak üzere 2’ye ayırmış; oluşturdukları iki grupta kısa dalga diyatermi uygulaması yapmışlardır. Çalışma bitiminde gece ağrısı olmayanlarda kısa dalga diyaterminin etkisinindaha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Gece ağrısının inflamasyon işareti olması nedeniyle derin sıcaklık ajanlarınıngece ağrısı yaşayan omuz sorunlarında tercih edilmemesigereği üzerinde durulmuştur (3). Çalışmamız kapsamındada literatürle uyumlu olarak TN-KİT’in unilateral SAS’lı bireylerde hem gece ağrısını azalttığı, hem de omuz hareketlerinden internal rotasyon derecesini artırdığı görülmüştür.TN’lerin patofizyolojisinin tam net olmamasına karşın KİT,klinikte lokal ya da yansıyan ağrıyı hızla azaltmak, israrcı nosiseptif girdinin periferal kaynaklarını uzaklaştırmak, normal eklem hareketini artırmak, kas spazmını çözmek, kasüzerindeki gergin bandı gevşetmek, ağrı ve inflamasyonaneden olan mediatörleri azaltmak ve desensitizasyonu sağlamak amaçlarıyla uygulanmaktadır (6).Bu çalışmadaki limitasyonlar ve öneriler; küçük bir örnekleme sahip bu çalışmanın daha büyük örneklerle vedaha uzun dönem takip periyotlarıyla yapılması değerli olacaktır. TN-KİT’in SAS tedavisine olan etkinliğinin manyetikrezonans görüntülemesi gibi kanıta dayalı ölçüm araçlarıylada incelenmesi iyi olabilir. KİT’in SAS’daki farklı semptomlarve diğer omuz hareketlerine ayrıca fonksiyonalara etkilerinin de incelenmesine ihtiyaç vardır. Kontrol gruplarınındahil edilmesi de çalışmanın sonuçlarını güçlendirebileceğisebebiyle önemlidir.Sonuç olarak unilateral SAS’ta 1 ay süreyle uygulanan TNKİT, omuz eklem hareketini artırması, ağrıyı azaltması vetedavi memnuniyetinin yüksek olması nedeniyle kliniktetercih edilebilir bir fizyoterapi modalitesidir.