Omurga ve ekstremite eklemlerindeki a¤r› ve
fonksiyon bozukluklar›n›n tedavisinde yüz y›ldan
fazla bir süredir uygulanan manuel terapi, manipülasyon, mobilizasyon ve postizometrik relaksasyon teknikleri gibi yöntemleri içerir. Manuel terapinin amac›, eklemlerdeki blokaj olarak adland›r›lan
k›s›tlanm›fl hareketi postüral denge içinde, en yüksek derecede ve a¤r›s›z art›r›p fonksiyonu sa¤lamak ve beden mekani¤ini korumakt›r. Manuel terapinin etkin ve güvenli uygulanmas› için, lokomotor sistemin anatomik, biyomekanik ve nörofizyolojik olarak detayl› de¤erlendirilmesi gerekir. Manipülasyon teknikleri, endikasyonlar› ve kontrendikasyonlar› belirleyebilen ve uygun tekni¤i seçebilen, özel e¤itimli uzman hekimler taraf›ndan uygulanmal›d›r; aksi halde ciddi komplikasyonlar görülebilir. Bu derlemede manuel t›p kavram› ve manuel terapi uygulamalar› ana hatlar› ile incelenmifltir

Manuel terapi omurga ve ekstremite eklemlerindeki fonksiyonel bozukluklar›n tedavisinde uygulanmaktad›r. Manuel t›p, özellikle ortopedi, fiziksel t›p, nöroloji ve romatolojialanlar›ndaki medikal ve rehabilitatif tedavilere katk›da bulunan manipülasyon ve mobilizasyon gibi teknikleri kapsar.[1] Uluslararas›Manuel T›p Federasyonu manipülasyonu,postural denge içinde kas-iskelet sistemi hare-ketlerinin en yüksek derecede ve a¤r›s›z olacak flekilde sa¤lanmas› için ellerin belirli kurallara ve manevralara ba¤l› olarak kullan›ld›-¤› tedavi yöntemi olarak tan›mlamaktad›r.Manipülasyonun amac›, k›s›tlanm›fl alanlardahareketi en ileri derecede ve a¤r›s›z olacak flekilde, postüral denge içinde art›r›p fonksiyonu sa¤layarak, beden mekani¤ini en uygunflekilde korumakt›r.[2]Manuel t›bb›n kendi alan› içinde tan›mlanm›fl iki temel tedavi yöntemi vard›r. Birincisi,özellikle belirli risklerin bulundu¤u teknikleri,“itme” teknikleri olarak bilinen klasik manipülasyon yöntemlerini içerir. Bu yöntemler Avrupa literatüründe, “itme teknikli” mobilizasyonolarak adland›r›lm›flt›r.[1] Manipülasyon, bilinen potansiyel risklerinden ve komplikasyonlar›ndan dolay› özel dikkat gerektirdi¤i için,manuel t›p e¤itimi veren yüksek okullardanmezun osteopatik hekimler ve fliropraktlar ilemanuel terapi için özel e¤itim alm›fl lokomotorsistemle ilgili uzman hekimler taraf›ndan uygulanmal›d›r. Manipülatif tedavinin endikasyonlar› ve kesin ve göreceli kontrendikasyonlar›n› tan›mak, bu konuda lisansl› hekimin ifli vegörevidir. Hekim, klinik de¤erlendirme ile birlikte gerekli radyografi ve laboratuvar testlerile tan›ya ulaflabilir ve manipülasyon için endikasyon ve kontrendikasyonlar› belirleyebilir.Manuel t›bb›n di¤er temel tedavi yöntemi, yumuflak doku teknikleri ve en yeni adland›rmas›yla “itmesiz mobilizasyon” olarak bilinenmobilizasyon teknikleridir. Mobilizasyon teknikleri ve postizometrik relaksasyon gibi nöromusküler terapi yöntemleri, egzersiz programlar› ile birlikte fizik tedavi alan›nda güvenliolarak kullan›lmaktad›r. Hem manipülasyon,hem de mobilizasyon teknikleri lokomotor sistemin anatomik, biyomekanik ve nörofizyolojik bak›mdan tam olarak de¤erlendirilmesinigerektirir.TAR‹HÇEManuel t›bb›n geçmifli Hippocrates ve Galen’e kadar gitmekle beraber, esas olarak, Amerika Birleflik Devletleri’nde (ABD) 1874’de Andrew Taylor Still’in osteopatik t›p ve 1895’de deDavid Palmer’›n fliroprakt okullar›n› kurmas›nadayan›r.[3] fiiropraktlar hekim olmamakla birlikte, bu konuda dört y›ll›k kapsaml› bir e¤itimgörmektedir ve uygulamalar›nda özellikle spinal manipülasyona a¤›rl›k verirler. Daha bilimsel temellere dayanan osteopatik yaklafl›mda,uygulama teknikleri farkl›laflmakta; fasilitasyon ve mobilizasyon yöntemleri de kullan›lmaktad›r. ‹ngiltere’de ise 20. yüzy›l›n ortalar›nda t›p dünyas›nda Mennel ve Cyriax’›n manipülasyon çal›flmalar› görülmektedir.[2] Fransa’da ise manuel t›p Maigne’nin çal›flmalar› ilefiziksel t›p ve rehabilitasyon e¤itimine al›nm›flt›r.[3] Ancak, manuel t›p esas geliflimini Orta Avrupa’da göstermifltir.1950 ve 1960’larda Avrupa’da uyguland›¤›dönemlerde manuel t›p, esas olarak John Mennel ve ABD’de e¤itilmifl fliropraktörlerin tekniklerine dayanmaktayd›. Klasik manipülasyonteknikleri halk ve flüpheci hekimler taraf›ndans›kl›kla “kemik çat›rdatmak” olarak adland›r›lm›flt›. Bununla birlikte, beli a¤r›yan hastalar gittikçe artan s›kl›kla fliropraktlara ve manuel t›puygulayan hekimlere baflvurmufllard›r. Bu e¤ilim özellikle miyorelaksan ve analjezik tedaviyöntemlerinin beklentileri tam olarak karfl›layamamas› üzerine sürmüfltür.[1] 1980’lerden itibaren manuel t›p alan›nda osteopatik yaklafl›m›nbaflar› ve baflar›s›zl›klar› de¤erlendirilmeye baflland›. Günümüzde de, manipülatif tedavininetkinli¤ini belirleyecek nörofizyolojik bulgularayönelik araflt›rmalar yap›lmakta ve klinik uygulamalara da bilimsel ilgi artmaktad›r.ETK‹ MEKAN‹ZMALARIManipülasyon ile oluflan mekanoreseptörlerin stimülasyonunun, spinal kordun arka boynuzu seviyesinde, nossiseptif afferent impulslar›n presinaptik inhibisyonuna neden oldu¤udüflünülmektedir. Bu inhibisyon olay›nda endorfinlerin rolü oldu¤u ileri sürülmüfltür. Manuel t›bb›n hedefleri ve etki mekanizmalar›n›aç›klayan teoriler flu flekilde s›ralanabilir:[2,4-7]1. Disk veya faset seviyesinde normal simetriyi yeniden sa¤lamas›.2. Hareketin, optimal kas ve miyofasyalaç›kl›¤›n› mekanik olarak sa¤layarak fonksiyonu tekrar düzenlemesi.3. Spinal korda ulaflan mekanik afferent sinyal iletiminin, kap› kontrol teorisi ile a¤r› duyusunu azaltmas›.4. A¤r› efli¤ini yükselten ve a¤r› fliddetiniazaltan endorfin salg›s›n› art›rmas›.5. Plasebo etkisi.Lehman ve ark.[8,9] manipülasyonun mekanikbel a¤r›lar›nda a¤r›l› hareket segmentindekielektromiyografik aktiviteyi azaltt›¤›n› ve bu etkinin, özellikle fliddetli a¤r›l› olgularda belirgin130Manuel terapioldu¤unu bildirmifllerdir. Manipülasyonun, bela¤r›lar›nda a¤r›l› stimulusa karfl› afl›r› artm›fl lokal kas yan›t›n› bloke etti¤i kabul edilmektedir.Manipülatif tedavinin etkinli¤i ve uzun dönem yararlar› kontrollü, iyi randomize, çift körçal›flmalarda yeterli derecede gösterilmemeklebirlikte, fonksiyonel lokomotor rahats›zl›klar›n a¤r›l› alevlenmelerinde bu tedavi ile semptomatik düzelmede ve ifl kayb›n› azaltmada iyisonuçlar al›nd›¤› pek çok çal›flmada ortayakonmufltur.[10,11] ‹ki ile dört hafta süren mekanikbel a¤r›s›nda manuel terapinin anlaml› derecede etkili oldu¤u bildirilmifltir.[12,13] Manipülasyon ve mobilizasyon kronik bel a¤r›lar›nda etkili görünmekle birlikte, kronik boyun a¤r›lar›nda ve yumuflak doku kaynakl› omuz a¤r›lar›nda çok yararl› de¤ildir.[14] McMorland ve Suter,[15] yapt›klar› meta analizinde manipülasyonu mekanik bel ve boyun a¤r›lar›nda yararl›bir yöntem olarak de¤erlendirmifller; ancakkronik olgularda klinik iyileflmenin akut/subakut olgulardakine göre daha az oldu¤unubildirmifllerdir.Manuel terapiler, bel a¤r›lar›n›n azalt›lmas›nda ve fonksiyonel olarak iyilefltirilmesinde,egzersiz ve e¤itim program› gibi konservatif tedavilere göre daha çabuk etki göstermektedir.[16,17] Bafllang›c› üç hafta ile alt› ay aras›ndade¤iflen bel a¤r›lar›nda, osteopatik manuel tedavi ile standart medikal tedaviler benzer derecede etkili bulunmufl; ancak manuel terapi alanhastalar›n belirgin olarak daha az analjezik veantienflamatuvar ilaçlara gereksinim duyduklar› görülmüfltür.[18] ‹ki haftadan uzun süren veya s›k tekrarlayan bel a¤r›lar›nda, erken dönemde manipülasyon ile yüksek oranda olumlu yan›t al›nm›flt›r.[19] Lomber disk herniasyonunda manipülatif tedavi ilk haftalarda dahaetkili görülmüfl, 12 ayl›k takipte kemonukleolitik tedavi ile eflde¤er yarar göstermifltir.[20] Haldeman,[21] ABD’de y›lda 12 milyon kifliye, tahminen 90-120 milyon kez manipülasyon uyguland›¤›n› bildirmifltir.Manipülasyon uygulanan hastalar›n semptomlar›nda, baz› olgularda tekrarlamakla birlikte, h›zl› bir iyileflme gözlenmektedir. Kasdengesinin sa¤lanmas›n›n tekrarlar› önlemedeönemli bir rol oynad›¤› görülmektedir. Manueltedavideki önemli noktalar k›salm›fl tonik kaslar›n gerilmesi, zay›f fazik kas gruplar›n›n güçlendirilmesi ve ev egzersiz program› için özelbir e¤itim verilmesidir.[1]Klasik itmeli baz› manipülasyon tekniklerinin zaman içinde yan etkileri, hatta önemlikomplikasyonlar› görüldükçe baz› düzenlemeler yap›lmas› gerekmifltir. Avrupa’daki manuelt›p okullar› ile ABD’deki osteopatik hekimleraras›ndaki iyi iletiflim, mobilizasyon tekniklerinin Avrupa’daki tedavi programlar›na al›nmas›na yol açm›flt›r. Bu teknikler, ligamenler ve eklem kapsülleri gibi kontraktil olmayan yap›laragerme uygulanmas›n› içerir. Bu mobilizasyontekniklerinin nukleus pulpozusun yerini de¤ifltirmesi olas›d›r.[1]Son zamanlarda, lokomotor sistemi nöromusküloskeletal sistem olarak kabul eden vemanuel terapi alan›na da yans›m›fl olan bir e¤ilim vard›r. Nöromusküler terapi, agonist kaslar›n postizometrik relaksasyonunu ve antagonistkaslar›n resiprokal inhibisyonunun refleks mekanizmalar›n› kullanarak, modern manuel t›piçinde kal›c› bir yer bulmufltur.[2,3] Ayr›ca, önemli bir yarar› da hastan›n kendi tedavisinde aktifolarak yer almas›d›r.Spinal veya ekstremite eklemleri ile iliflkilimotor paternlerin ve anormal hareketlerin karmafl›kl›¤› nedeniyle, biyomekanik ve fonksiyonel tüm bilgiler kullan›larak her bir olgu içinözgül ve farkl› tedavi prosedürleri gelifltirilmelidir.MANUEL TIPTA TEMELTANIMLARTemel kavramlar afla¤›daki gibi özetlenebilir:[1,3]1. Aç›sal hareket (Angular motion): Hem aktifhem de pasif hareket s›ras›nda eklem veya spinal segmentte oluflan, fizyolojik nitelikli yuvarlanma-kayma hareketine verilen add›r. Eklemanatomisi ile ligamen ve kaslar›n düzeni, buyuvarlanma-kayma hareketinin yönünü vemiktar›n› belirler.2. Translatuvar hareket (Translatory motion): Bireklem veya spinal segment, aç›sal bir kompo-nent bulunmadan küçük miktarda pasif harekete u¤rar. Eklem yüzeylerinin birbirinden ay›r›lmas› traksiyon olarak tan›mlan›r; buna karfl›neklem yüzeylerinin paralel bir düzlemde birbirine karfl› hareketine kayma denir. Translatuvarhareket, üç eksen (x,y,z) boyunca oluflan traksiyon hareketi olarak tan›mlanabilir.3. Eklem oynamas› (Joint play): Eklem oynamas›, pasif aç›sal ve translatuvar tüm hareketlerin toplam›d›r. Eklem hareketine efllik eden sonlanma hissi önemli derecede tan› koydurucudur ve terapötik anlam tafl›r.4. Fizyolojik engel (Physiologic barrier): Bir ekleme ait üç temel eksenin her birinin çevresindeki en büyük aktif hareket aç›kl›¤›d›r.5. Anatomik hareket s›n›r› (Anatomic motionbarrier): Bir ekleme ait üç temel eksenin her birinin çevresindeki en büyük pasif eklem hareketaç›kl›¤›d›r. Anatomik s›n›r›n ötesindeki harekether zaman patolojik yap›sal de¤ifliklikler ile sonuçlan›r.6. Patolojik hareket s›n›r› (Pathologic motion barrier): Patolojik proçeslere ba¤l› olarak azalm›flaktif ve pasif hareket ile segmental, periferik artiküler disfonksiyon olarak tan›mlan›r.7. S›n›rda sert sonlanma hissi (Hard endfeel atthe barrier): Hareket genelde artiküler artrozikde¤ifliklikler ile s›n›rlanm›flt›r. Sert sonlanmahissi, rüptüre lomber diskin muayenesinde yap›lan pozitif bir Laseque testinde karfl›lafl›labilen ani bir spazma benzemektedir.8. S›n›rda yumuflak sonlanma hissi (Soft endfeelat the barrier): Hareket genellikle k›salm›fl tonikkaslar veya eklem efüzyonu nedeniyle k›s›tlanm›flt›r.9. Anatomik pozisyon (Anatomic position): Bupozisyon insan vücudunun ayakta dik postürde,avuç içleri öne dönük, kollar›n vücudun yan›ndakarfl›ya bakarak durmas›d›r. Aç› ölçümleri, referans olarak bu anatomik pozisyonda yap›l›r.10. Var olan nötral pozisyon (Present neutral position): Eklem oynamas›n›n en fazla görüldü¤üpozisyondur. Patolojik eklemin k›s›tlanmas› vekas dengesizli¤i, var olan nötral pozisyonda de-¤iflikliklere neden olur.11. S›n›rda eklem (Joint at the barrier): S›n›rdaeklemde veya spinal segmentte eklem oynamas› en azd›r. Eklem stabilitesi bu pozisyonda enfazlad›r.12. Spinal segmentin veya eklemin tedavi düzlemi (Treatment plane of a spinal segment or joint):Tedavi düzlemi traksiyon yönüne diktir. Kay›c›mobilizasyon, tedavi düzleminde konveks vekonkav kural›n› takip ederek etki gösterir.Traksiyon ve mobilizasyon seviyeleri (Traction andmobilization levels):Evre I: ‹ki eklem yüzeyi aras›nda s›f›r bas›nçoluflturmaya yetecek en düflük traksiyon miktar›.Evre II: Elastik yap›lara germe uygulamadanyap›lan Evre I’in üzerindeki traksiyon.Evre III: Kendi fizyolojik s›n›r›na kadar gerilen elastik yap›lar.Evre IV: Ligamenlerin, tendonlar›n, eklemkapsüllerinin, kemiklerin veya kaslar›n geri dönüflsüz flekilde afl›r› gerilmesi, rüptürü veyakompresyonu. Bu durumlar yap›sal hasar (distorsiyon, luksasyon, k›r›k) ile sonuçlan›r.13. Konveks kural› (Convex rule): Bu kural, distaldeki eklem yüzeyi konveks ise uygulan›r. E¤eraç›sal hareket eklemdeki de¤iflikliklere ba¤l› olarak k›s›tlanm›fl ise, k›s›tlanm›fl harekete z›t yöndeuygulanan mobilizasyon yararl› olur.14. Konkav kural› (Concave rule): Distal yüzeyin konkav oldu¤u eklemler için uygulan›r.E¤er aç›sal mobilite ekleme ba¤l› nedenlerle k›-s›tlanm›fl ise, mobilizasyon eklem k›s›tl›l›¤› yönünde uygulan›r.15. Mobilite kazanc› (Mobility gain): Aç›sal mobilitede kaslar›n gerilmesine ba¤l› geliflen art›flt›r. Bir kas iki veya daha fazla eklemi kat ediyorsa, bir eklem fikse edilirken di¤er eklem üzerindeki kaslar gerilir ve sabit eklemde daha fazlamobilite sa¤lan›r.MANUEL TERAP‹ YÖNTEMLER‹Dört ana bafll›k alt›nda toplanmaktad›r:[1]A. Mobilizasyon. (‹tmesiz mobilizasyon): Düflükh›zdaki ve yüksek genifllikteki kuvvetler tekrarlanarak, patolojik bariyer üzerine uygulan›r.131Manuel terapi132Manuel terapiÖrnek olarak, atlanto-oksipital ekleme uygulanan bir mobilizasyon tekni¤i fiekil 1’de gösterilmektedir.[1]B. Manipülasyon. (‹tmeli mobilizasyon): Uygunpozisyonda disfonksiyon yerinin belirlenmesinden ve gevflemeyi sa¤layan haz›rl›k aflamas›ndan sonra ani ve çok k›sa süreli (0.5 sn’denaz) yüksek h›zda ve düflük genifllikte kuvvetuygulan›r. Kuvvet, a¤r›s›z yönde ve hastan›nekspirasyonu s›ras›nda uygulanmal›d›r.C. Nöromusküler terapi (NMT):- NMT 1 (kaslardan do¤rudan yararlanarakyap›lan mobilizasyon).- NMT 2 (postizometrik relaksasyon faz›ndan yararlanarak yap›lan mobilizasyon).- NMT 3 (resiprokal innervasyondan yararlanarak yap›lan mobilizasyon).D. Ev egzersizleri- Kaslar› germe.- Otonomik mobilizasyon.- ‹zometrik kas güçlendirme egzersizleri.